NORMATIVA SOBRE ACCIDENTES DE TRAYECTO

Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social, mediante Resolución
No. 168-02, en su Sesión Ordinaria celebrada el 04 de octubre del 2007.
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 2
Normativa sobre los Accidentes en Trayecto
CAPITULO I
ARTICULO 1: OBJETO. Esta normativa regula la calificación de los Accidentes en
Trayecto o en Itinere y su reconocimiento como contingencia o accidente laboral
cubierto por el Seguro de Riesgos Laborales (SRL) previsto en la Ley 87-01 y servirá
como marco de referencia legal para:
a. El trabajador en su derecho de reclamación.
b. La Administración de los Riesgos Laborales (ARL) en el reconocimiento de los
derechos de los beneficiarios al SRL.
c. La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) en sus funciones
de asistencia y orientación a los beneficiarios del SDSS.
d. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) en aplicación
de las funciones de supervisión y fiscalización.,
e. El Departamento de Tránsito de la Policía Nacional (DTPN).
f. El empleador en su derecho de reclamación, en el caso de que hubiere
cubierto los gastos y atenciones requeridos por el trabajador accidentado.
ARTICULO 2: AMBITO DE APLICACIÓN. La presente normativa aplicará a todo
beneficiario del Seguro de Riesgos Laborales (SRL) que sufra un accidente en
trayecto en el territorio nacional.
PARRAFO: La Administradora de Riesgos Laborales (ARL) calificará los accidentes
en trayecto, asistiéndose de las entidades colaboradoras y especializadas para su
práctica y seguimiento debidamente autorizadas para tales fines, adoptando el
presente documento para su investigación y aplicación.
ARTICULO 3: DEFINICIONES. Las siguientes definiciones serán utilizadas para la
aplicación de la presente normativa:
a) Accidente de Trabajo: Es toda lesión corporal y todo estado mórbido que el
trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que presta por cuenta
ajena.
b) Accidente de Tránsito: Para fines de este documento se considerarán todos
aquellos accidentes en el trayecto, ocurridos durante el desplazamiento de las
personas, independientemente del medio que utilicen para el mismo. .
c) Accidente en Trayecto: Es el accidente ocurrido en horas laborables al
trabajador(a) durante el desplazamiento entre el centro de trabajo y el domicilio o
viceversa, sin interrupciones o desviaciones voluntarias o evitables, dentro de la ruta y
horario habitual. Este accidente también se denomina Accidente “In itinere”. En la
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 3
investigación se comprobarán siempre los argumentos presentados por el lesionado
y serán válidos hasta demostrarse técnicamente lo contrario.
d) Accidentes por Fuerza Mayor: Son los accidentes de tránsito ocasionados por
fenómenos de la naturaleza no predecible o previsible que no guardan ninguna
relación con el trayecto al momento de sobrevenir el accidente, tales como huracanes,
temblores, maremotos, rayos, etc.
e) Accidentes por Actuaciones de Terceros: Es el accidente ocurrido al trabajador
dentro de la ruta y horario habitual entre el centro de trabajo y el domicilio o viceversa,
como resultado de un acto violento provocado por terceros. Para fines de este
documento se consideran como riesgo inherente al trayecto.
f) Accidentes debido a Imprudencia del Trabajador(a): Es el accidente sufrido por
el trabajador que por falta de precaución desobedece normas, instrucciones o señales
asumiendo un riesgo innecesario.
g) Accidentes por Dolo del Trabajador(a): Es el accidente ocurrido al trabajador
que de manera intencional se expone a un riesgo para obtener prestaciones
económicas.
h) Administradora de Riesgos Laborales (ARL): Es la entidad responsable de
administrar el aseguramiento de los riesgos laborales, así como reconocer y otorgar
las prestaciones en especie y dinero relacionadas al SRL, como consecuencia de
accidentes de trabajo (incluye accidentes en trayecto) y enfermedades profesionales.
i) Comedor: Lugar donde el trabajador se traslada con fines de almorzar o ingerir sus
alimentos. En estos casos, el accidente de trayecto debe tener lugar cuando el
trabajador, se ve afectado durante el horario pre-establecido por la empresa para el
almuerzo.
j) Contingencias en el Trayecto: Es todo evento imprevisto e involuntario que cause
una lesión o estado mórbido durante el trayecto o desplazamiento del trabajador entre
el domicilio y el trabajo, o viceversa, tales como caídas, atracos o asaltos, balas
perdidas, colisión con vehículos de motor, mordeduras de animales, impactos por
objetos y/o toda lesión a consecuencia de un hecho que demuestre tener relación con
un riesgo inherente al trayecto.
k) Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA): Es la dependencia
técnica del CNSS responsable de promover el Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS), informar a los afiliados sobre sus derechos y deberes, así como asistir
y brindar todos los servicios necesarios para hacer efectiva la protección de los
beneficiarios del sistema.
l) Domicilio Habitual: Es el lugar de residencia usual y permanente del trabajador.
No se considerarán como domicilio habitual, viviendas secundarias tales como las
familiares u otras ajenas al domicilio habitual.
m) Guardería: Es el establecimiento destinado al cuidado de los niños durante las
horas en que sus padres, por exigencias del trabajo, no pueden atenderlos.
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 4
n) Ruta Habitual: Es el desplazamiento del trabajador entre el domicilio habitual y el
lugar de trabajo sin interrupciones o desviaciones voluntarias o evitables ajenas a los
desplazamientos reconocidos en este documento.
o) Seguro de Riesgos Laborales (SRL): Es el componente de aseguramiento del
SDSS que protege al trabajador(a) frente a las contingencias laborales (accidentes de
trabajo, incluyendo accidentes en trayecto y enfermedades profesionales).
p) Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL): Es la entidad
estatal que a nombre y representación del Estado Dominicano ejercerá la función de
velar por el estricto cumplimiento de la Ley 87-01 y sus normas complementarias, la
que tiene dentro de sus funciones la supervisión, control y monitoreo del Seguro de
Riesgos Laborales.
CAPITULO II
DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS
ARTÍCULO 4: DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS. Tendrán derecho a las
prestaciones previstas para los accidentes en trayecto:
a. Los trabajadores afiliados al SDSS que resulten lesionados a consecuencia de
un accidente en su ruta habitual o desde el centro de trabajo, a pie o en
transporte público o privado.
b. Los sobrevivientes beneficiarios del trabajador fallecido a consecuencia de un
accidente en trayecto fatal, de acuerdo al Art. 187 de la ley 87-01.
PARRAFO I: No se les negarán las atenciones médicas a los trabajadores
accidentados en trayecto cuyo empleador no se encuentre afiliado al SDSS y/o no esté
al día en sus cotizaciones. Para tales fines, la SISALRIL aplicará las medidas de lugar
de acuerdo a la Ley 87-01 y sus normas complementarias.
PARRAFO II: El derecho a reclamar el goce de los beneficios establecidos para el
Seguro de Riesgos Laborales, en cuanto a prescripción y caducidad, serán los
señalados en el Artículo 207 de la Ley 87-01.
.
ARTICULO 5: DEBERES DEL AFILIADO. El afiliado tiene los siguientes deberes:
a) Notificar y/o denunciar él o su familiar, el accidente en trayecto a la Policía
Nacional, de acuerdo a las regulaciones vigentes en esa materia.
b) Contar con todos los documentos legales que lo habilten para conducir un
vehículo de motor, en el caso de que el accidente en trayecto haya acontecido
al trabajador, conduciendo un vehículo de motor.
c) Respetar toda norma de tránsito, señalización y utilización de los puentes
peatonales, cuando aplique, de acuerdo a la legislación vigente en el territorio
nacional y a las regulaciones emitidas por las autoridades competentes.
d) Remitir a la ARL los originales de la documentación comprobatoria del
accidente en trayecto ocurrido.
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 5
PARRAFO: El empleado accidentado que haya inobservado o violado las leyes,
normas y regulaciones vigentes no será considerado como beneficiario de las
prestaciones previstas para los accidentes en trayecto.
CAPITULO III
CALIFICACION DE LOS ACCIDENTES EN TRAYECTO
ARTICULO 6: CONDICIONES. A los fines de calificar un accidente en trayecto como
un accidente de trabajo deben reunirse las siguientes condiciones:
a. Que el accidente ocurra en la ruta y horario habitual hacia o desde el centro de
trabajo, o viceversa, sin importar el medio de transporte.
b. Que no haya interrupciones y/o desviaciones voluntarias o evitables que
rompan el nexo causal, considerando como in itinere los siguientes:
i. Domicilio-Trabajo-Domicilio
ii. Trabajo-Comedor-Trabajo.
iii. Domicilio-Guardería o Colegio-Trabajo o viceversa.
iv. Trabajo-Trabajo.
c. Que ocurra fuera del horario habitual de entrada y salida por encomienda
expresa del empleador.
PARRAFO: El accidente en trayecto ocurrido en el desplazamiento entre dos (2)
trabajos, tendrá relación con la empresa a la que se dirigía el trabajador(a).
ARTICULO 7: ACTUACIONES DE TERCEROS. A los fines de calificar un accidente
en trayecto a consecuencia de actuaciones de terceros deben reunirse las condiciones
de ser fortuito e inevitable, tomando en consideración los siguientes aspectos:
a. Que califique dentro de los accidentes en trayecto, expuestos en el artículo
anterior.
b. Que el trabajador no haya provocado o se haya involucrado en una situación
de riesgo.
c. Que no haya habido interrupción y/o desviación voluntaria o evitable del lugar
del hecho cuando se reconozca el riesgo en la ruta habitual.
CAPITULO IV
RECONOCIMIENTO DEL DERECHO
ARTICULO 8: RESPONSABILIDAD DE LA ARL. La Administradora de Riesgos
Laborales (ARL) será la responsable de administrar los accidentes en trayecto y
elaborar el procedimiento de la gestión administrativa de lugar, de acuerdo al marco de
referencia legal para el reconocimiento de los derechos del trabajador con
oportunidad, eficiencia y eficacia.
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 6
ARTICULO 9: PROCEDIMIENTOS. La ARL (IDSS) establecerá los procedimientos de
lugar para la investigación de los accidentes en trayecto, contratando el recurso
humano calificado para aplicar los mismos.
ARTÍCULO 10: PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACION.- Los accidentes en trayecto
serán notificados inmediatamente al empleador por parte del trabajador(a) o de
cualquier tercero que tenga conocimiento del mismo. El empleador a su vez deberá
notificarlo a la ARL, a través del formulario correspondiente dentro de las 72 horas
hábiles (3 días laborables) después de haber tenido conocimiento del mismo, salvo
impedimento de fuerza mayor. La falta de presentación por parte del empleador del
formulario correspondiente no impide el nacimiento a los derechos del trabajador.
PARRAFO: En caso de que el empleador se niegue a notificar el accidente, la ARL
aceptará la notificación directa del trabajador, de un familiar de éste y/o de la
prestadora de servicios de salud (PSS) procediendo a la investigación para el
dictamen, sin que sea necesario para tales fines la presentación o depósito del
formulario correspondiente
ARTICULO 11: SINIESTRALIDAD. Los accidentes en trayecto no serán tomados en
cuenta para el cálculo de la siniestralidad de una empresa.
PARRAFO: En el caso de que sufra un accidente de tránsito un trabajador cuya
actividad laboral requiera desplazamiento habitual en vehículo de motor, se
considerará como un accidente de trabajo y será tomado en cuenta en el cálculo de
siniestralidad.
CAPITULO V
EXCLUSIONES
ARTICULO 12: CASOS DE NO COBERTURA. El Seguro de Riesgos Laborales no
cubrirá los accidentes en trayecto en los casos siguientes:
a. Cuando el trabajador lesionado, siendo el conductor de un medio de
transporte, la prueba de alcoholimetría en sangre se encuentre sobre el 0.08%.
b. Cuando el trabajador lesionado, siendo el conductor de un medio de transporte,
se haya verificado que se encuentra bajo los efectos de algún psicotrópico,
narcótico o droga enervante.
c. Cuando se demuestre dolo o imprudencia temeraria del trabajador siendo
conductor o peatón.
d. Accidentes por Fuerza Mayor.
e. Accidentes de tránsito fuera de la ruta y de la jornada habitual o normal de
trabajo, salvo los establecidos en la presente normativa.
CAPITULO VI
Normativa sobre Accidentes en Trayecto -CNSS 7
DISPOSICIONES VARIAS
ARTICULO 13: PROMOCION. La ARL contemplará dentro de su Programa de
Prevención la promoción de la prevención de los accidentes en trayecto tomando en
cuenta las leyes y regulaciones vigentes.
ARTÍCULO 14: PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO. La ARL deberá elaborar y
publicar, dentro de los sesenta (60) días siguientes de la emisión de esta normativa,
el procedimiento administrativo correspondiente para la aplicación de este Documento
previa aprobación de la SISALRIL.
ARTÍCULO 15: PERSONAL. La ARL deberá contar con un personal competente, con
la finalidad de que se pueda realizar una correcta calificación de los Accidentes en
Trayecto.
ARTICULO 16: APLICACIÓN. La presente normativa aplicará a las reclamaciones
tardías y las subsecuentes que fueren presentadas por ante la ARL.
ARTICULO 17: VIGENCIA. La presente normativa entrará en vigencia a partir de la
aprobación por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).

REGLAMENTO SOBRE SUBSIDIO
POR DISCAPACIDAD TEMPORAL
Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante
Resolución No. 102-01 del 18 de marzo del 2004
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 2
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
REGLAMENTO SOBRE SUBSIDIO POR DISCAPACIDAD TEMPORAL.
Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante
Resolución No. 102-01 del 18 de marzo del 2004
CAPÍTULO I
SUSTENTACIÓN Y FINES
ARTICULO 1. DEL OBJETO. El presente reglamento regula el otorgamiento de las
prestaciones en dinero, y el registro y control de las discapacidades de origen laboral o por
enfermedad común correspondientes al Subsidio por Discapacidad establecido por los
artículos 131, 192-II(a), 196 y 197 de la Ley 87-01 de Seguridad Social.
ARTICULO 2. DEL ÁMBITO DE APLICACIÓN. El presente reglamento comprende a
todos(as) los/las trabajadores(as) activos(as), cotizantes, afiliados(as) al Régimen Contributivo
del Sistema Dominicano de Seguridad Social, que experimenten una baja laboral temporal
como resultado del padecimiento de una enfermedad común o profesional.
ARTICULO 3. INTEGRACION AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO. El Consejo Nacional de Seguridad Social podrá disponer la integración al
beneficio del Subsidio por Discapacidad Temporal de los trabajadores afiliados al Régimen
Contributivo Subsidiado previo estudio de factibilidad técnica y financiera.
ARTICULO 4. DEFINICIONES. Para los fines del presente reglamento se aplicarán las
definiciones de la Ley de Seguridad Social No. 87-01 y sus normas complementarias, así
como los siguientes términos:
1. Administradora del Subsidio. Entidad responsable de la administración del Subsidio por
Discapacidad Temporal. Dicha entidad serán la Administradora de Riesgos
Laborales(ARL) y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) u otra
entidad en la que esta última se subrogue.
2. Capacidad Laboral: Conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades
de orden físico, mental y social, que permiten al trabajador desempeñar sus labores
habituales.
3. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10): Método internacional de
clasificación de las enfermedades utilizado para la interpretación y análisis estadísticos.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 3
4. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud
(CIF): Método diseñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para utilizar un
lenguaje unificado y estandarizado para la clasificación del funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud, proporcionando una base científica para la comprensión,
estudio de la salud, interpretación estadística y de comparación internacional.
5. Certificado Médico: Documento expedido por un médico autorizado a ejercer la
profesión conforme a las disposiciones legales vigentes mediante el cual se certifica la
condición de salud del paciente examinado.
6. Certificado de Discapacidad Temporal Inicial: Certificado Médico que expide el
médico tratante al trabajador en la fecha en que se determina por primera vez que su
enfermedad lo inhabilita temporalmente para el trabajo, con indicación del tiempo
estimado de duración de la discapacidad. Este certificado debe ser avalado por la
Administradora del Subsidio.
7. Certificado de Discapacidad Temporal Subsecuente: Certificado Médico posterior al
Certificado de Discapacidad Temporal Inicial que el médico tratante expide al trabajador
cuando continúa inhabilitado para trabajar a causa de la misma condición de salud. Este
certificado debe ser avalado por la Administradora del Subsidio.
8. De Baja Médica: Es cuando el Médico Tratante declara que el trabajador se encuentra
inhabilitado para el trabajo o experimentando una disminución en su Capacidad Laboral
de manera temporal por causa de enfermedad de origen profesional o por enfermedad
común.
9. De Alta Médica: Es cuando el Médico Tratante declara que al trabajador apto para
reincorporarse a sus labores habituales por cesar la condición o enfermedad que le
inhabilitaba para la realización de las mismas.
10. Discapacidad: Término genérico que incluye que incluye deficiencias, limitaciones en la
actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción
entre un individuo con una condición de salud y sus factores ambientales y personales.
11. Discapacidad Temporal: Discapacidad que inhabilita temporalmente al trabajador para el
desempeño de su trabajo normal y que luego de su recuperación le permite reincorporarse
a las tareas que habitualmente realizaba.
12. Discapacidad Temporal Parcial: Discapacidad temporal que permite la reincorporación
al trabajo habitual en tiempos parciales de la jornada laboral o la realización de una parte
de las funciones habituales.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 4
13. Discapacidad Temporal Total: Discapacidad temporal que impide al trabajador
desempeñar transitoriamente todas sus funciones profesionales habituales, mientras dure
su tratamiento y rehabilitación.
14. Enfermedad Común: Alteración de la salud de origen distinto a accidente de trabajo,
accidente no laboral, accidente de tránsito o enfermedad profesional.
15. Enfermedad Laboral: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga
como consecuencia obligada y directa del trabajo que presta un trabajador, cuando no se
encuentra preestablecida dentro de una lista reconocida legalmente.
16. Enfermedad Profesional: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga
como consecuencia obligada y directa del trabajo que presta un trabajador, y que se
encuentra preestablecida dentro de una lista reconocida legalmente, y relacionada a un
agente causal identificado en igual contexto legal.
17. Indemnización: Pago único y adicional al salario que se otorga a un trabajador en caso de
que sufriese una disminución permanente de su rendimiento normal para su profesión, sin
impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma.
18. Médico Tratante: El profesional de la salud, debidamente facultado para el ejercicio, que
presta sus servicios a un afiliado del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
19. Prestadoras de Servicios de Salud (PSS): Son personas físicas legalmente facultadas o
entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y
personería jurídica, dedicadas a la provisión de los servicios ambulatorios, de
diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos. Comprende los hospitales, clínicas, policlínicas,
consultorios, laboratorios, farmacias y profesionales y técnicos del sector salud.
20. Rehabilitación: Toda aquella actividad, procedimiento e intervención tendiente a
restaurar la función física, psicológica, social o vocacional, resultante de una
Discapacidad.
21. Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL): Entidad estatal
autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, la cual a nombre y en
representación del Estado Dominicano, ejerce a cabalidad la función de velar por el
estricto cumplimiento de la Ley 87-01 y sus normas complementarias, de proteger los
intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del Seguro Familiar de Salud y
de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), supervisar el pago puntual a dichas
administradoras y de éstas a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y de contribuir a
fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 5
22. Subsidio por Discapacidad Temporal: Prestación en dinero que recibe el trabajador
afectado por una Discapacidad Temporal.
23. Trabajador: Toda persona física que presta un servicio material o intelectual en virtud de
un contrato de trabajo.
24. Trabajo Habitual: Aquel oficio, labor u ocupación que desempeña el individuo
recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual cotiza al
Sistema Dominicano de Seguridad Social.
ARTICULO 5. DE LOS BENEFICIARIOS. Tendrán derecho al Subsidio por Discapacidad
Temporal los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo que reúnan las condiciones
generales determinadas por el artículo 131 de la Ley de Seguridad Social y el Art. 6 del
presente Reglamento.
ARTICULO 6. DEL DERECHO AL SUBSIDIO. El trabajador tendrá derecho a recibir el
Subsidio por Discapacidad Temporal cuando sufra una Enfermedad Común o una Enfermedad
Profesional que genere una baja laboral de más de tres (3) días; siempre y cuando haya
cotizado durante los doce (12) meses anteriores al inicio de la discapacidad cuando ésta
tenga su origen en una Enfermedad Común.
Párrafo I: El derecho a Subsidio por Discapacidad Temporal de origen no laboral tendrá una
duración límite de 26 semanas. En el caso de Discapacidad Temporal cuyo origen sea laboral,
el derecho a percibir el Subsidio tendrá una duración máxima de 52 semanas.
Párrafo II: El nacimiento del derecho al Subsidio por Discapacidad Temporal como
consecuencia de accidentes del trabajo y por Enfermedad Profesional se produce a partir del
día siguiente del accidente o del primer día de baja con motivo de la Enfermedad Profesional.
Párrafo III: El derecho a percibir el Subsidio por Discapacidad Temporal a causa de
Enfermedad Común o de accidente no laboral nace a partir de los tres (3) días de la baja. Los
afiliados con derecho al Subsidio por Discapacidad Temporal recibirán sus prestaciones en
dinero a partir del cuarto día de la incapacidad, realizando el cálculo de la base reguladora a
partir del día del nacimiento del derecho por el origen de la discapacidad.
ARTICULO 7. DE LA FUENTE DEL FINANCIAMIENTO DE LOS SUBSIDIOS. La
fuente del financiamiento para cubrir los Subsidios por Discapacidad Temporal originados por
enfermedad común corresponde a la partida del Seguro Familiar de Salud – SFS-citada en el
Art. 140 de la Ley 87-01 y sus normas complementarias. El financiamiento para aquellos
subsidios de origen laboral corresponde a los ingresos por concepto del Seguro de Riesgos
Laborales –SRL- y la partida correspondiente determinada en su Reglamento y normas
complementarias.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 6
Párrafo: La Administradora de los Subsidios presentará una especialización de los recursos
por tipo de subsidios a través de la creación de subcuentas que garantizará el financiamiento
de los mismos conforme a sus necesidades. Las asignaciones y porcentajes atribuidos a las
subcuentas, estarán basados en estadísticas y en los estudios actuariales que sean de lugar. La
SISALRIL conserva la facultad de variar periódicamente, en períodos no menores de un año,
la distribución entre las subcuentas creadas.
ARTICULO 8. DE LOS MONTOS DEL SUBSIDIO. Los montos del subsidio por
Discapacidad Temporal serán como se describe a continuación:
a) En el caso de que el Subsidio por Discapacidad Temporal corresponda por causa de
Enfermedad Común o accidente no laboral, el beneficiario que reciba asistencia
ambulatoria tendrá derecho a percibir el equivalente al 60% del salario promedio cotizado
de los últimos 6 meses. Si el beneficiario recibe atención hospitalaria, tendrá derecho a
recibir el 40% del salario promedio cotizado de los últimos seis meses. En este caso, la
duración del subsidio tendrá un límite de 26 semanas, contados a partir del 4to. día de
baja laboral.
b) Cuando se determine que la Discapacidad tiene por causa una Enfermedad Profesional el
trabajador tendrá derecho a percibir el equivalente al 75% del salario promedio cotizado
en los últimos 6 meses por concepto de Subsidio por Discapacidad Temporal, tanto si
recibe asistencia ambulatoria u hospitalaria. En este caso, la duración del Subsidio no
podrá exceder de 52 semanas.
Párrafo I: En el caso de Subsidio por Discapacidad Temporal originada por Enfermedad
Común o accidente no laboral, la metodología de cálculo será como sigue:
a. Se calculará la base de las cotizaciones de los últimos seis meses del trabajador, en el mes
anterior al de la fecha de inicio de la Discapacidad.
b. El resultado de la base será multiplicado por el porcentaje del beneficio a recibir, 60%
cuando el tratamiento sea ambulatorio y 40% en caso de hospitalización.
c. El resultado será dividido por el número de días de la referida cotización.
d. El divisor será concretamente: 30, si el trabajador tiene salario mensual y 30,31, 28 ó 29 si
tiene salario diario.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 7
Párrafo II: En caso de Subsidio por Discapacidad Temporal por Enfermedad Profesional, la
metodología del cálculo será como sigue:
a. Se calculará la base de las cotizaciones de los últimos seis meses del trabajador, en el mes
anterior al de la fecha de inicio de la incapacidad.
b. El resultado de la base será multiplicado por el 75%.
c. El resultado será dividido por el número de días de la referida cotización.
d. El divisor será concretamente: 30, si el trabajador tiene salario mensual y, 30,31, 28 ó 29
si tiene salario diario.
Párrafo III: Los trabajadores recibirán los servicios de salud independientemente del origen
de la condición de salud, aun cuando no cumplan con los requisitos de cotización previa para
recibir las prestaciones en dinero.
Párrafo IV: El monto del Subsidio por Discapacidad Temporal Parcial corresponderá a la
diferencia resultante del monto total del Subsidio calculado sobre la base de una Discapacidad
Temporal Total menos el monto a pagar por el empleador por las horas laboradas.
ARTICULO 9. CONTINGENCIAS PROTEGIDAS. El Subsidio por Discapacidad
Temporal cubrirá las siguientes contingencias:
a. Enfermedad Común.
b. Accidentes no laborales.
c. Accidentes del Trabajo.
d. Enfermedades Profesionales.
e. Accidentes en trayecto (in itinere).
Párrafo: Las contingencias originadas por accidentes de tránsito no laborales, no están
cubiertas por el Subsidio por Discapacidad Temporal.
ARTICULO 10. ADMINISTRACION DEL SUBSIDIO. La Administración del subsidio
por enfermedad común así como la supervisión y monitoreo del Subsidio corresponde a la
SISALRIL. En virtud de las facultades previstas en el Párr. IV del Art. 140 de la Ley, la
SISALRIL podrá subrogar la Administración y Gestión del Subsidio por Discapacidad
Temporal, mediante contrato de Concesión Pública.
La administración del Subsidio corresponderá a la ARL cuando la Discapacidad tenga su
origen en Enfermedad Profesional, accidente del trabajo o en trayecto.
Párrafo: La SISALRIL supervisará, monitoreará y controlará la administración de los
subsidios por discapacidad temporal de origen laboral.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 8
ARTICULO 11. DENEGACIÓN, ANULACIÓN O SUSPENSIÓN DEL DERECHO.
Cuando la Administradora del Subsidio determine la existencia de una de las causas
siguientes, negará, anulará o suspenderá el pago del Subsidio por Discapacidad Temporal:
a. Actuación fraudulenta para obtener el subsidio.
b. Prolongación de la Discapacidad por imprudencia temeraria del trabajador, según
dictamen del médico tratante.
c. Rechazo o abandono del tratamiento sin causa razonable, según dictamen del médico
tratante.
d. Trabajar por cuenta propia o ajena, salvo los casos de Discapacidad Temporal Parcial.
e. El otorgamiento de una pensión por discapacidad permanente en sus diferentes grados
o de retiro por vejez.
f. Fallecimiento.
CAPÍTULO II
DE LA GESTIÓN GENERAL Y LOS CONTROLES DE
LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS
ARTICULO 12. DE LOS RECURSOS HUMANOS. La SISALRIL o la entidad en que esta
subrogue la Administración del Subsidio así como la ARL deberán contar con recursos
humanos calificados para el manejo de los subsidios.
ARTICULO 13. CONDICIONES DE LOS SERVICIOS MÉDICOS. Los Servicios
Médicos se prestaran bajo las siguientes condiciones:
a. La ARL y la ARS a la que pertenezca el trabajador afiliado contarán con una red de
médicos o PSS los cuales estarán autorizados para certificar los días de incapacidad
otorgados a un afiliado.
b. Cualquier médico autorizado para ejercer la profesión estará facultado para emitir a
través de un Certificado Médico, el diagnóstico que origine una Discapacidad
Temporal y las recomendaciones de los días de duración de la baja médica, con una
validez de tres (3) días, período en cual el trabajador debe ser referido en el caso de
origen laboral a una PSS autorizada por la ARL y en las de origen no laboral a una
PSS autorizada por la ARS a la que esté afiliado.
c. Los médicos tratantes serán directa y personalmente responsables de los pacientes que
atiendan en su jornada laboral, apegándose a los reglamentos, normas institucionales y
a la ética profesional.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 9
d. En el caso de que las condiciones del paciente ameriten que sea trasladado de una
institución a otra, después de dar los primeros auxilios y asegurar la estabilidad del
paciente, será esta última institución o PSS la que expedirá el Certificado Médico de
Discapacidad Temporal Inicial.
e. En el caso de que el afiliado se niegue a ser hospitalizado o a recibir atenciones
médicas y/o abandone el tratamiento, el médico tratante no otorgará el Certificado de
Discapacidad Temporal Inicial. En caso de haber expedido el Certificado Médico, el
médico tratante o PSS notificará a la ARL o ARS del afiliado, que el mismo ha
abandonado o rechazado el tratamiento, para que sean tomadas las medidas de lugar.
f. Cuando el trabajador esté en condiciones de reintegrarse total o parcialmente a sus
labores habituales, el médico tratante estará en obligación de interrumpir el período de
Discapacidad Temporal y notificarlo a la Administradora del Subsidio dentro de las
48 horas subsiguientes al cese de la Discapacidad.
g. En el caso de pérdida del Certificado de Discapacidad Temporal por parte del afiliado
o del personal institucional, podrá gestionarse la expedición de un nuevo certificado a
través del médico tratante para su entrega a la Administradora del Subsidio.
h. Las discapacidades calificadas inicial y oportunamente como permanentes, no
aplicarán para el pago del subsidio por Discapacidad Temporal.
i. Los períodos de Baja Médica serán congruentes con el tiempo de resolución de las
condiciones de salud, con miras a disminuir casos con incapacidad prolongada sea
laboral o por enfermedad común.
j. Cuando existan dudas sobre la naturaleza de un proceso de Discapacidad Temporal por
parte del trabajador o de su médico tratante tendrán derecho a presentar la reclamación
correspondiente a la Administradora del Subsidio, con toda la documentación
requerida para ser evaluado por la Comisión Calificadora.
k. Las entidades que efectúen el pago del Subsidio por Discapacidad Temporal estarán
facultadas para solicitar una nueva evaluación del caso de acuerdo a las normas y
procedimientos internos a la(s) Administradora(s) del Subsidio.
l. El afiliado siempre tendrá derecho a recibir asistencia, presentar y canalizar la
reclamación del Subsidio por Discapacidad Temporal vía la Dirección de
Información y Defensa de los Afiliados (DIDA).
ARTICULO 14. DE LA CALIFICACIÓN. Para fines de indicadores estadísticos, de
investigación, clínica, político-social y educativo se utilizará la CIF y la CIE-10 y el Manual
Único de Evaluación de la Discapacidad
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 10
ARTICULO 15. DISCAPACIDAD TEMPORAL Y PLURIEMPLEO. El trabajador que
preste servicio en más de una empresa y presente una Discapacidad Temporal por cualquier
condición de salud que califique para la recepción del Subsidio por Discapacidad Temporal,
se le emitirá certificado de baja, confirmación y alta simultánea para cada una de las empresas
con las mismas fechas, siempre y cuando la Discapacidad afecte su actividad laboral habitual
en cada trabajo.
Párrafo: En el caso en que se afecte la tarea habitual que desempeña el afiliado en una de
estas empresas, se dará de baja, confirmación y alta y sólo por esta labor se le otorgarán los
beneficios correspondientes.
ARTICULO 16. RECLAMACIÓN DEL SUBSIDIO. La entidad Administradora del
Subsidio utilizará un Formulario de Solicitud de Subsidio por Discapacidad Temporal, el cual
debe ser reclamado por el trabajador interesado o canalizado por este a través de un(a)
representante debidamente apoderado(a).
Párrafo: Sólo al completar el formulario de solicitud, el afiliado adquiere los derechos a
reclamar por el resultado sobre la evaluación u otorgamiento de sus prestaciones en dinero,
razón por la cual se le entregará el original de la solicitud.
ARTICULO 17. DEL FORMULARIO DE SOLICITUD. La información básica mínima
requerida en el Formulario de Solicitud del Subsidio por Discapacidad Temporal es la
siguiente:
1. Datos Generales del trabajador Afiliado.
2. Datos del Empleador
3. Datos del Médico que certifica.
4. Diagnóstico.
5. Causa u origen de la Discapacidad Temporal
6. Tiempo solicitado de Discapacidad, conforme la recomendación del Médico tratante.
7. Monto del salario de los últimos seis (6) meses.
8. Periodicidad del pago del salario.
Párrafo I: Los documentos que deben acompañar la Solicitud del Subsidio por Discapacidad
Temporal son:
1. Copia del Documento de Identidad Personal del Trabajador.
2. Copia del carné de Seguridad Social del Trabajador.
3. Notificación a la ARL mediante el formulario correspondiente del Accidente del trabajo o
enfermedad profesional si el origen es laboral
4. Certificado Médico debidamente expedido por el médico tratante.
5. Copia del resumen de la Historia Clínica, y de los análisis biomédicos del afiliado.
6. Formulario de baja laboral del empleador.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 11
Párrafo II: Las entidades Administradoras del Subsidio podrán requerir información
adicional e implementar las acciones complementarias de lugar contempladas o no en sus
procedimientos internos, para asegurar la transparencia del proceso de otorgamiento del
beneficio y el respeto de los derechos del usuario.
CAPÍTULO IV
DEL CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS SUBSIDIOS
ARTICULO 18. DE LA CONFIRMACIÓN DE LA BAJA MÉDICA. Una vez otorgado el
Subsidio por Discapacidad Temporal, la PSS reconocida por la ARS o ARL a la que esté
afiliado el trabajador deberá confirmar la permanencia de las causas de la baja cada 14 días,
para aquellas Discapacidades con una duración mayor a las 12 semanas pero menor de 26
semanas, y cada 30 días cuando su duración exceda las 26 semanas.
Párrafo I: En todo momento, el supervisor de la Administradora del Subsidio correspondiente
podrá solicitar al médico tratante una evaluación del estado de salud del afiliado a fin de
confirmar la condición de Baja Médica.
ARTICULO 19. DE LA RETROACTIVIDAD Y DEL RECLAMO DEL SUBSIDIO. El
Certificado por Discapacidad Temporal para el trabajo, se expedirá retroactivamente cuando
ampare una discapacidad iniciada en fecha anterior a aquella en que el afiliado acude ante el
médico expedidor del Certificado.
Párrafo I: El afiliado sólo tendrá derecho a presentar la Solicitud para reclamar el pago del
Subsidio por Discapacidad Temporal con carácter retroactivo cuando esté aún presente la
Discapacidad Temporal, secuelas que impidan su reincorporación al trabajo, o se encuentre en
período de rehabilitación por la causa que originó la Baja Médica.
Párrafo II: Cuando el afiliado solicite Certificado por Discapacidad Temporal con efecto
retroactivo deberá presentar los estudios biomédicos, antecedentes y demás elementos que
comprueben su condición de salud y tratamiento recibido, así como otros requerimientos de la
Administradora del Subsidio.
ARTICULO 20. OTORGAMIENTO DE LA DE ALTA MÉDICA. El Otorgamiento de la
De Alta Médica corresponde al Médico tratante, el cual deberá notificarla a la Administradora
del Subsidio correspondiente, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores a su
otorgamiento.
Párrafo: El Afiliado deberá incorporarse a sus labores al siguiente día laborable después del
otorgamiento de dicha De Alta.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 12
ARTÍCULO 21. DE LA REEVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD. Treinta días antes
de completarse el tiempo máximo de subsidio por discapacidad temporal establecido en el
articulo 8 de este reglamento, si el trabajador no lograra su recuperación o su reintegración al
trabajo, la administradora del subsidio sugerirá al usuario una evaluación certificada por la
Junta Evaluadora de la Discapacidad de dicha Administradora quien determinará si su
discapacidad es permanente
Párrafo I: Si la calificación es Discapacidad Permanente, la Administradora del Subsidio
referirá al afiliado a la entidad responsable del otorgamiento de la Pensión por Discapacidad.
Párrafo II: Al término del beneficio del Subsidio por Discapacidad Temporal, si el afiliado
no califica para una pensión por Discapacidad Permanente, continuará recibiendo las
atenciones médicas y de rehabilitación.
ARTÍCULO 22. DE LOS DÍAS PROMEDIO POR DISCAPACIDAD TEMPORAL.
Para establecer los períodos de Baja Médica, la SISALRIL coordinará la elaboración de una
tabla de referencia con la Comisión Técnica de Discapacidad para el control de los días de
incapacidad otorgados a los afiliados por determinada condición de salud
Párrafo I: En el caso de que la condición de salud del afiliado requiera que se le otorgue la
baja médica por un período mayor al establecido en la tabla de referencia, el médico tratante
podrá prolongar el período de Discapacidad siempre que lo justifique debidamente.
Párrafo II: Cumplido el período por la Discapacidad Temporal Inicial, si el medico tratante
considera que por las condiciones de salud del afiliado, éste requiere un nuevo período de
incapacidad, se considerará éste período adicional como prórroga y se le otorgará un
Certificado por Discapacidad Temporal Subsecuente, siempre que no haya agotado el periodo
de cobertura del beneficio.
ARTÍCULO 23. DE LA REINCIDENCIA. Dos o más bajas iniciadas en fechas distintas y
por el mismo motivo médico serán consideradas procesos diferentes si entre uno y otro han
transcurrido más de seis (6) meses de actividad laboral.
Párrafo I: Serán referidas para evaluación por la Junta de Calificación, aquellas reincidencias
de Bajas por una misma causa que en un año sean superiores a tres y/o que la sumatoria del
tiempo de Discapacidad supere las dieciséis (16) semanas.
Párrafo II: En los casos de reincidencias por una misma causa, el médico tratante
recomendará a la Administradora del Subsidio la evaluación del entorno donde se desenvuelve
el afiliado, a fin de determinar las posibles causas y recomendar los correctivos de lugar.
Párrafo III: En caso de que se determine que la causa es de origen laboral, el médico tratante
recomendará a la ARL solicitar al empleador la reubicación del trabajador/a y la evaluación de
la aplicación del Programa de la Gestión de Prevención de dicha empresa.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 13
ARTÍCULO 24. DE LAS OBLIGACIONES DE LA COMISIONES MÉDICAS
EVALUADORAS DE LA DISCAPACIDAD. Las comisiones médicas de calificación de la
discapacidad tienen la responsabilidad de aplicar las normas legales y reglamentarias
relacionadas con el otorgamiento de los períodos de Baja Médica y llevar los controles de sus
prestadores autorizados. Además tendrán la obligación de:
a. Evaluar, revisar y determinar a través de sus procedimientos internos, el grado y origen de
la discapacidad de cada uno de los casos en los que la incapacidad sobrepase los treinta
(30) días y/o aquellos en los que se tengan dudas sobre el diagnóstico.
b. Desarrollar un sistema de información que facilite la toma de decisiones oportunas.
c. Recibir y calificar las solicitudes de prórrogas a nivel nacional.
d. Referir los casos calificados como Discapacidad Permanente a la institución responsable.
e. Supervisar, asesorar y capacitar a los recursos humanos involucrados en el procedimiento
de la calificación de la discapacidad.
Párrafo I: Ningún prestador que tenga relación directa o indirecta con la ARL podrá formar
parte de la Comisión Calificadora y Evaluadora de la Discapacidad.
Párrafo II: Ningún miembro de la Comisión Calificadora y Evaluadora podrá en calidad de
prestador, prescribir un certificado de discapacidad, sea esta temporal o permanente.
ARTÍCULO 25. CONTROL DE SUBSIDIO POR RIESGOS DE TRABAJO Y
ENFERMEDAD PROFESIONAL. La(s) Administradora(s) de Subsidios establecerán los
procedimientos necesarios que garanticen la correcta expedición de los Certificados de
Incapacidad Temporal a causa de Enfermedad Profesional o accidente del trabajo.
ARTÍCULO 26. DE LOS CONTROLES ADMINISTRATIVOS Y FINANCIEROS. Los
controles de los subsidios se establecerán con miras a monitorear la calidad de la gestión
administrativa financiera y de satisfacción al usuario.
Párrafo I: La(s) administradora(s) de subsidios tendrán la responsabilidad de implementar un
sistema de control financiero y administrativo que garantice un adecuado y razonable manejo
de los recursos a desembolsar para el pago de los subsidios por discapacidad temporal.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 14
Párrafo II: La(s) administradora(s) de subsidios presentarán un informe de las actividades
financieras a la SISALRIL cada año o cuando esta lo considere necesario. La SISALRIL
establecerá, de acuerdo al catálogo de cuentas del estado dominicano, los catálogos de cuentas
y estados financieros a ser utilizados por las administradora(s) de subsidios
Para fines estadísticos se unificarán los criterios interinstitucionales para la toma de decisiones
oportunas.
ARTICULO 27. DEL PAGO DE LOS SUBSIDIOS. El pago de las prestaciones lo
efectuará(n) la(s) entidad(es) facultada(s) para reconocer el derecho, con la periodicidad
establecida de acuerdo al origen del subsidio y siempre a través de los procedimientos y
controles de liquidación del pago.
Párrafo I. El Pago se efectuará directamente al beneficiario del subsidio. De este no poder
trasladarse, apoderará a quien considere, cumpliendo con los requisitos exigidos por la
administradora del subsidio para retirarlo.
Párrafo II. El afiliado beneficiario siempre podrá llegar a un acuerdo con la administradora
sobre las fechas convenientes para el retiro del pago.
ARTÍCULO 28. DE LOS DEBERES Y OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR. Los
Empleadores tendrán los siguientes deberes:
a. Es deber del empleador estar al día en sus contribuciones al sistema.
b. Es deber del empleador asegurarle el puesto de trabajo al protegido por su condición de
salud de carácter temporal hasta su reintegración, con las condiciones y derechos
establecidos a través del Código de Trabajo.
c. Es deber del empleador atender las sugerencias de la ARL para la reubicación en otras
áreas y/o actividades habituales de trabajo del beneficiario.
d. Es deber del empleador aceptar las condiciones de reintegro del trabajador y cubrir los
ingresos del usuario protegido bajo incapacidad Discapacidad Temporal Parcial según lo
estipula el Art. 8 del presente Reglamento
ARTÍCULO 29. DE LOS DEBERES Y OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR
BENEFICIARIO. El Trabajador beneficiario tendrá los siguientes deberes:
a. Es deber del trabajador informar a su empleador sobre su condición de salud.
b. Es obligación del afiliado entregar la copia correspondiente de la certificación que
confirma su De Baja Médica a su empleador.
CNSS: Resolución No. 102-01 del 18-03-04 15
c. Es deber de los trabajadores que demanden el subsidio sujetarse a las normas y
procedimientos de evaluación para su otorgamiento.
d. Es deber del trabajador colaborar con la transparencia del proceso y declarar cualquier
novedad sobre su condición de salud.
ARTÍCULO 31. DE LAS RECLAMACIONES, INFRACCIONES Y SANCIONES. La
SISALRIL, a través de la Dirección de Investigación y Sanción aplicará, de acuerdo a su
competencia, las sanciones correspondientes a las acciones consideradas infracciones y que
violen la transparencia administrativa y los derechos del usuario.
Párrafo I: La SISALRIL ante un recurso de inconformidad o reclamación, donde se hayan
agotado los canales resolutivos del proceso de reclamación, tendrá la competencia para
convocar a la Junta calificadora de la Discapacidad para audiencia privada donde pudieran
participar el afiliado, el médico tratante, el médico que representa la administradora del
subsidio, un médico que represente la previsión social, un médico que represente a la ARS y/o
ARL del afiliado, un experto invitado.
Yo, Arismendi Díaz Santana, en mi calidad de Secretario General
del Consejo Nacional de Seguridad Social, certifico que este
reglamento fue conocido y aprobado por el Consejo Nacional de
Seguridad Social mediante resolución No. 102-01, de fecha 18 de
marzo del 2004.

REGLAMENTO SEGURO FAMILIAR DE SALUD

Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante
Resolución No. 48-13 del 10 de octubre del 2002
REGLAMENTO SOBRE EL
SEGURO FAMILIAR DE SALUD Y EL PLAN BASICO DE SALUD
Por el cual se reglamentan los beneficios, contenidos y condiciones del
Seguro Familiar de Salud y su Plan Básico en el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante
Resolución No. 48-13 del 10 de octubre del 2002
TITULO I.
DEL SEGURO FAMILIAR DE SALUD
CAPITULO I.
GENERALIDADES
ARTICULO 1o. AMBITO DE APLICACION. El presente Reglamento tiene por objeto regular la prestación de los beneficios, contenidos, condiciones, limitaciones y exclusiones del Seguro Familiar de Salud en todo el territorio nacional. Obliga a todas las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente autorizadas para participar en el Sistema prestando uno o varios de los componentes del Seguro Familiar de Salud de que trata el presente Reglamento.
ARTICULO 2o. DEFINICION. Los beneficios del Seguro Familiar de Salud son el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema Dominicano de Seguridad Social brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad.
PÁRRAFO. Los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud se catalogan en cinco subconjuntos diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema, esto es como Beneficiario Cotizante Contributivo, como Beneficiario Cotizante Contributivo Subsidiado, como Beneficiario dependiente o Familiar del cotizante, como Beneficiario Subsidiado, afiliado al Sistema Dominicano de Seguridad Social, o beneficiario transitorio de los servicios tradicionales del Sistema Nacional de Salud, esta última hasta tanto se materialice la afiliación de todos los ciudadanos obligados a ello en alguna de las formas o regímenes previstos.
ARTICULO 3o. DE LOS TIPOS DE PRESTACIONES. Los beneficiarios del Seguro Familiar de Salud accederán a los diferentes beneficios que ofrece el Sistema Dominicano de Seguridad Social a través de los siguientes planes:
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 2
a) SERVICIOS PREVENTIVOS DE CARÁCTER GENERAL (S.P.C.G). Es un plan de carácter gratuito dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, de responsabilidad directa del Estado a través de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social SESPAS, y prestado por la red pública, ONG o por particulares, mediante contrato con la SESPAS como representante del Estado, que contiene acciones Pública tales como información y educación para la salud, prevención primaria y diagnóstico precoz individual en patologías y riesgos con altas complicaciones para la salud pública.
b) PLAN BÁSICO DE SALUD (P.B.S). Es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo-Subsidiado y Subsidiado. Sus contenidos están definidos en el presente Reglamento y su forma de prestación estará normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que elaboren para tal efecto de acuerdo con gremios, entidades aseguradoras y prestadoras de servicios. El Consejo Nacional de Seguridad Social –CNSS- expedirá un Catálogo detallado de las Actividades, Intervenciones y Procedimientos que contiene el Plan Básico de Salud.
c) SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL POR ENFERMEDAD NO PROFESIONAL. Son los pagos en dinero otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo en caso de una incapacidad temporal por enfermedad no profesional.
d) SUBSIDIO POR MATERNIDAD. Es el pago en dinero otorgado a la trabajadora afiliada del Régimen Contributivo equivalente a tres meses del salario cotizable, otorgados en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.
e) SUBSIDIO PARA LACTANCIA. Es el pago en dinero otorgado durante doce (12) meses a los hijos menores de un año de las trabajadoras afiliadas que tengan un salario cotizable inferior a tres salarios mínimos nacional en caso de contraindicación de lactancia materna, y este es otorgado en las condiciones y formas que para tales fines se establecen.
f) ESTANCIAS INFANTILES.: Entidades especializadas habilitadas para atender a los hijos de los/as trabajadores/as, desde los cuarenta y cinco (45) días de nacidos hasta cumplir los cinco años de edad. Comprende servicios de: alimentación según la edad; servicios de salud materno-infantil; educación pre-escolar; actividades de desarrollo psico-social y recreación.
ARTICULO 4o. GLOSARIO. Para efecto del presente Reglamento se adoptan las siguientes definiciones:
1. Actividad: Es la utilización de un recurso particular bien sea físico, humano o tecnológico dentro del proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 3
2. Procedimiento: Es la secuencia lógica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
3. Intervención: Es un conjunto de actividades y procedimientos acordes con un diagnóstico, dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud; prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
4. Guía de atención integral: Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de éstos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo.
5. Promoción y fomento de la salud: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo e informativo, individual o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, y a modificar o suprimir aquellos que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos , como también a promover, estimular, incentivar y concretar la participación social en el manejo y solución de sus problemas.
6. Prevención de la enfermedad: Son aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención, cuya finalidad es actuar sobre los factores de riesgo o condiciones específicas presentes en el individuo, la comunidad o el medio ambiente, que determinan la aparición de la enfermedad.
7. Prevención primaria: actividades dirigidas al individuo que buscan reducir el riesgo de un caso de enfermedad, mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia.
8. Prevención secundaria: actividades que van orientadas a una detección temprana, oportuna y efectiva de la enfermedad, o a reducir su duración.
9. Prevención terciaria: actividades que van orientadas a reducir y minimizar el sufrimiento, la duración, la incapacidad y las secuelas de la enfermedad, lo mismo que a promover la adaptación a condiciones irremediables.
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 4
10. Diagnóstico: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad.
11. Tratamiento: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del individuo.
12. Rehabilitación: Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral.
13. Atención ambulatoria: Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza sin necesidad de internar el paciente por un período no mayor de 24 horas.
14. Atención con internamiento u hospitalización: Es toda actividad, intervención o procedimiento que se realiza con alojamiento del paciente en un centro de salud por un período superior a 24 horas.
15. Períodos mínimos de cotización: Es el tiempo que transcurre entre el momento de la afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social y el inicio de la atención para ciertas enfermedades, que sean demostrables por algún medio diagnóstico, que el afiliado conozca de su existencia, o que se demuestre su existencia por la historia clínica, la anamnesis o el examen del paciente.
16. Copago: Es el aporte en dinero que hace el afiliado del Régimen Contributivo y Contributivo Subsidiado al adquirir los medicamentos ambulatorios incluidos en el Plan Básico de Salud y cuya finalidad es contribuir al pago del precio de esta partida. Los beneficiarios del régimen subsidiado estan exentos del pago del mismo.
17. Cuota Moderadora Variable: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud para el sector público, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio. Los beneficiarios del régimen subsidiado estan exentos del pago del mismo.
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 5
18. Cuota Moderadora Fija: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un medio diagnóstico contenido en el catálogo de prestaciones del Plan Básico de Salud, equivalente a una parte del total e este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es evitar el exceso en el uso de los mismos. La cuota moderadora fija será revisada cada seis meses. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado, están exentos del pago de cuota moderadora fija.
18. Servicios Complementarios: Son aquellos servicios, actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquiera otra característica de atención, contratados, prestados y pagados en forma directa a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS).
19. Planes Complementarios: Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.
CAPITULO II.
DE LOS SERVICIOS PREVENTIVOS DE
CARÁCTER GENERAL
ARTICULO 5o. CONTENIDO. Es un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que incluye las acciones colectivas e individuales, descritas a continuación:
En las acciones colectivas se incluye:
1. Información y educación masiva para el control del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas; sobre los derechos y deberes del usuario en el sistema de seguridad social, sobre sus servicios, sobre los riesgos para la salud presentes en el medio o derivados de su conducta, factores protectores, como promover y estimular la participación social en el manejo y solución de sus problemas de salud, y de cómo llevar una vida saludable.
2. Actividades para la prevención y el control de los accidentes, violencia y desastres.
3. Control de vectores.

En las acciones individuales se incluye:
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 6
1. Actividades de prevención, detección precoz, control y vigilancia epidemiológica de enfermedades sujetas a control estricto, como el VIH-SIDA y otras de transmisión sexual, tuberculosis, lepra, leishmaniasis, filariasis, cólera, malaria, fiebre amarilla y dengue, las inmunoprevenibles contenidas en el P.A.I., rabia y otras zoonosis y en general todas aquellas enfermedades que a juicio del CNSS y la SESPAS puedan convertirse en un riesgo para la salud y el bienestar público en general.
2. Las actividades de vacunación contenidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones P.A.I.
3. Actividades de prevención, diagnóstico precoz y control de enfermedades relacionadas con el riesgo originado en el proceso reproductivo, tales como cáncer de cérvix y las relacionadas con la morbimortalidad materna y perinatal.

PARRAFO I: Para los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social, las acciones individuales de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, tales como SIDA, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, lepra, cólera, enfermedades tropicales como la malaria, leishmaniasis, filariasis y dengue, serán responsabilidad de la A.R.S./S.N.S. respectiva y se financiarán con cargo al per cápita reconocido a las A.R.S.s/S.N.S. por cada afiliado.
PÁRRAFO II: La provisión de las vacunas objeto del P.A.I. y los medicamentos para la tuberculosis y lepra seguirán siendo responsabilidad de la SESPAS la que se encargará de garantizar el abastecimiento y la proveerá al Sistema Dominicano de Seguridad Social, al costo, a través de los mecanismos y procedimientos que la SESPAS establezca. La adquisición y aplicación de las vacunas así como el suministro de medicamentos a los pacientes estará a cargo de la ARS en la que se encuentre afiliado.
ARTICULO 6o. OBLIGATORIEDAD DE LAS PROVINCIAS Y AYUNTAMIENTOS. Es responsabilidad y obligación del Gobierno a través de la SESPAS, las provincias y ayuntamientos, la planeación, ejecución, evaluación y control de las acciones contenidas en los Servicios Preventivos de Carácter General, en cuya prestación podrán concurrir las ARS/S.N.S., las PSS públicas, privadas o mixtas, las ONG y las comunidades, mediante el establecimiento de contratos de prestación de servicios.
PARRAFO: Los Servicios Preventivos de Carácter General deberán ser adoptados y adecuados por las provincias y ayuntamientos dentro de los Planes Provinciales o Municipales de Salud respectivamente.
ARTICULO 7o. GRATUIDAD. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos definidos en los Servicios Preventivos de Carácter General, serán de carácter gratuito y no podrán estar sujetas a períodos mínimos de cotización, copagos o cuotas moderadoras.
ARTICULO 8o. FINANCIAMIENTO. La prestación de las actividades, intervenciones y procedimientos definidos en los Servicios Preventivos de Carácter General serán
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 7
financiados con recursos del presupuesto nacional destinados al fomento de la salud y prevención de la enfermedad, con recursos fiscales de donación o préstamo asociados a los programas nacionales de la SESPAS y con los recursos que para el efecto destinen las provincias y los ayuntamientos.
ARTICULO 9o. CRITERIOS DE INCLUSION. Se incluirán dentro de los Servicios Preventivos de Carácter General, actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo a lo definido en el literal a) del artículo 3ro del presente Reglamento, para lo que deberá tenerse en cuenta su focalización en los grupos poblacionales de mayor riesgo, en las enfermedades cuyo manejo sea el de mayor costo efectividad, en aquellas que representen el mayor número de años de vida saludables perdidos (AVISA) y en enfermedades que generen altas complicaciones y representen un alto riesgo para la salud y el bienestar público.
ARTICULO 10o. REGLAMENTACION DE LOS SERVICOS PREVENTIVOS DE CARÁCTER GENERAL. Los contenidos y la forma de operación de los Servicios Preventivos de Carácter General serán definidos por la SESPAS con la colaboración del Consejo Nacional de Seguridad Social en una reglamentación adicional y estarán incluidos en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Básico de Salud que se expida.
CAPITULO III.
DEL PLAN BASICO DE SALUD
ARTICULO 11o. DE LA INTEGRALIDAD. El Plan Básico de Salud brindará atención integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales para los regímenes contributivo y contributivo subsidiado y esenciales genéricos para el régimen subsidiado, para los diferentes niveles de complejidad establecidos en el presente Reglamento.
ARTICULO 12o. DE LA FACTIBILIDAD FINANCIERA. La aplicación del Plan Básico de Salud en sus diferentes fases y niveles de complejidad se desarrollará en forma gradual y progresiva, garantizando el equilibrio financiero del sistema y de acuerdo a las condiciones de la economía del país, en las que se garantice la concordancia entre el costo de las actividades propuestas con la disponibilidad de recursos que aseguren su ejecución y sostenibilidad futura.
ARTICULO 13o. DE LOS CRITERIOS PARA LA ELABORACION DEL PLAN. En el Plan Básico de Salud, se privilegian el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención de mayor costo efectividad, orientados a la solución de
CNSS: Resolución No. 48-13 del 10-10-02 8
las enfermedades de mayor importancia para las comunidades y de acuerdo al perfil de morbimortalidad, partiendo del Plan Nacional y de las condiciones de tecnología existentes en el país y a los recursos actuales y futuros con que cuente el Sistema.
ARTICULO 14o. DE LA RESPONSABILIDAD DEL AFILIADO AL SISTEMA. Es obligación del afiliado y sus beneficiarios procurar el cuidado integral de su salud y el de su comunidad, cumpliendo las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que prestan la atención , de acuerdo a las definiciones hechas en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos y en las guías de atención integral del Plan Básico de Salud.
ARTICULO 15o. DE LA RESPONSABILIDAD DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD. Es obligación de las Administradoras de Riesgos de Salud garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria a través de la racionalización del costo de los servicios del Plan Básico de Salud, con niveles adecuados de productividad y eficiencia, en correspondencia con las coberturas objetivos y metas del Plan Nacional contenidas en el Plan Básico de Salud y con las disposiciones que para tal efecto de establezca la SISALRIL.
ARTICULO 16º. DE LA RESPONSABILIDAD DE LAS PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Es obligación de las Prestadoras de Servicios de Salud brindar a los beneficiarios atenciones oportunas, satisfactorias, con calidad y calidez en las condiciones establecidas en el contrato suscrito con la Administradoras de Riesgo de Salud, cumpliendo con las disposiciones contenidas en el Plan Básico de Salud y con las regulaciones y políticas generales de la SESPAS.
ARTICULO 17º. DE LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES. En concordancia con los artículos anteriores y para dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia enunciados en la Ley 87-01, el Plan Básico de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que serán, todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social, más los que se describen a continuación:
a) Cirugía estética con fines de embellecimiento;
b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos;
c) Tratamientos para la infertilidad;
d) Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas en el ámbito mundial o aquellos de carácter experimental;
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e) Tratamientos o curas de reposo o del sueño;
f) Corsés, fajas, sillas de ruedas, prótesis electrónicas o electromecánicas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez cada dos años en los niños, para la corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea necesario su cambio en razón de la modificación del defecto padecido. Salvo las medias elásticas usadas en actos quirúrgicos y en el período de recuperación post quirúrgico y la ropa de presión para el tratamiento de las quemaduras en las condiciones que se disponen en el catálogo de prestaciones y de acuerdo a la gradualidad y al equilibrio financiero del Sistema.
g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica;
h) Tratamiento con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad;
i) Transplante de órganos. Salvo el transplante renal, de médula ósea y el de córnea. Su realización estará sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías de Atención Integral;
j) Tratamientos de prótesis, ortodoncia, endodoncia, periodoncia, cirugías y operatorias en la atención odontológica;
k) Tratamiento de várices con fines estéticos;
l) Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad y la incomodidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías de Atención Integral.
m) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.
n) Medicamentos antirretrovirales, salvo en los casos de prevención de la transmisión vertical madre recién nacido. El manejo de los medicamentos antirretrovirales corresponden a COPRESIDA y a la SESPAS, ya que la primera constituye la más alta instancia del Estado, con carácter permanente, en los asuntos
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de VIH-SIDA y la segunda tiene la responsabilidad del control y manejo de las epidemias.
ñ) Tratamientos médicos en el exterior o fuera de las fronteras del país.
o) Actividades, intervenciones y procedimientos no autorizados expresamente en el respectivo Catálogo de actividades, intervenciones y procedimientos.
ARTICULO 18o. CATALOGO DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS. Para garantizar la operatividad del Plan Básico de Salud se establece el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, que incluye el detalle necesario que permita cumplir con lo dispuesto en el presente Reglamento.
PARRAFO. El Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos será revisado como mínimo una vez cada dos (2) años, o cuando a juicio del CNSS así lo requiera, bien sea para agregar, modificar o suprimir actividades, intervenciones o procedimientos.
ARTICULO 19o. ADOPCION DE PROTOCOLOS O GUIAS DE ATENCION INTEGRAL. La SESPAS con el apoyo de la SISALRIL, el CNSS, la AMD, las ARS/SNS, ANDECLIP y las organizaciones científicas, adoptará en un plazo no mayor de un (1) año contado a partir de la fecha de expedición del presente Reglamento, las Guías de Atención Integral comenzando por aquellas para el tratamiento de las enfermedades de altísimo costo o complejidad, y para las enfermedades más prevalentes y de mayor costo-efectividad en su manejo.
ARTICULO 20o. CONDICIONES DE CALIDAD Y TECNOLOGIA. Las actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención integral deberán ofrecerse en forma oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua, de acuerdo a los estándares y condiciones medias de calidad aceptadas en el ámbito nacional, teniendo en cuenta el recurso humano, las tecnologías y la infraestructura de servicios de mayor costo efectividad disponibles en cada región, que se adecuen a las condiciones médicas del paciente, al pronóstico de la enfermedad y a las condiciones sociales, culturales y económicas del país.
PARRAFO: A juicio del CNSS, podrá incluirse en el listado de prestaciones el tratamiento con medicinas alternativas autorizadas para su ejercicio en el país.
ARTICULO 21o. CONDICIONES DE ACCESO. Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del Plan Básico de Salud, descritos en el presente Reglamento, se consideran como indispensables y de transferencia obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica. Para la transferencia entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de Remisión definido en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos de que trata el artículo 16 del presente Reglamento. Se exceptúan de lo anterior las atenciones derivadas de las emergencias.
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PARRAFO: Las condiciones mínimas de hotelería hospitalaria para la prestación del Plan Básico de Salud serán establecidas en el Catálogo de Prestaciones del PBS.
ARTICULO 22o. DE LAS CONDICIONES DEL PLAN OFRECIDO. Las condiciones, ventajas, comodidades, limitaciones, adendos y demás que se ofrezcan al afiliado, para la prestación del Plan Básico de Salud ofrecidas por una Administradora de Riesgos /Seguro Nacional de Salud no podrán ser modificados antes del período establecido por la Ley salvo cuando el Consejo Nacional de Seguridad Social mediante resolución y de aplicación universal determine su modificación.
ARTICULO 23o. NIVELES DE COMPLEJIDAD. Para la prestación del plan básico de salud se establecen tres (3) niveles de complejidad, definidos de acuerdo a la tecnología utilizada en la actividad, intervención o procedimiento, contenidos y descritos en el Catálogo de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, sin que en ningún momento los niveles de complejidad sean excluyentes o restrictivos siempre que se cumplan las condiciones mínimas requeridas para cada servicio específico, los cuales podrán ser ofrecidos bajo modalidades ambulatorias y con internamiento.
PARRAFO: Los tres niveles serán los siguientes:
1. Atención primaria y primer nivel de complejidad.
2. Segundo nivel o de especialidades básicas ambulatorias y hospitalarias.
3. Tercer nivel o de especialidades no básicas ambulatorias y hospitalarias, y de la atención a las enfermedades de alta complejidad y de alto costo.

ARTICULO 24o. INCLUSION Y EXCLUSION DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y GUIAS DE ATENCION. El Consejo Nacional de Seguridad Social , previo estudio que tenga en cuenta las condiciones económicas del sistema, las tecnologías más apropiadas y adecuadas a nuestro medio, las frecuencias esperadas de utilización y el costo en relación con su efectividad, podrá incluir o excluir en el catalogo detallado de los servicios del plan básico de salud, actividades, procedimientos, intervenciones que sean de aceptación y probada eficacia por las asociaciones científicas en el ámbito mundial y nacional.
PARRAFO: Aquellas actividades, procedimientos e intervenciones de carácter experimental o no aceptados por las asociaciones científicas en el ámbito mundial, deberán ceñirse a los protocolos aprobados para la investigación biomédica, los que en ningún caso podrán ser financiados con cargo al per cápita que se reconoce a las ARS/ SNS por cada afiliado. Estas modificaciones deberán ser aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.
ARTICULO 25o. DE LAS PRIORIDADES EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN BÁSICO DE SALUD. A fin de proteger integralmente un mayor número de personas con acciones de salud costo efectividad y ofrecer atención familiar integral por parte de equipos
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interdisciplinarios ligados a la actividad comunitaria, los siguientes deberán ser los contenidos prioritarios, no excluyentes, a tener en cuenta en la elaboración del Plan Básico de Salud:
1. Educación y Promoción de la Salud: El Plan Básico de Salud prioritario aplicará en forma continua programas de educación y promoción de la salud para todos los afiliados, ligados a la atención, que les den respuestas específicas a los interrogantes de la población, en relación con los principales problemas o casos de enfermedad.
2. Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad: Inicialmente el Plan Básico de Salud prioritario aplicará programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el ámbito individual y colectivo, los cuales incluyen lo siguiente:
- Niños Menores de Diez (10) Años: Inmunización con vacunas contra Difteria, Tosferina, Tétanos, Poliomelitis, Tuberculosis, Hepatitis B, Rubeola, Sarampión, Parotiditis y Meningitis. Control y crecimiento del desarrollo y complementación alimentaria según el riesgo nutricional y valoración de la agudeza visual y auditiva.
- Adolescentes: Valoración de la agudeza visual y auditiva, detección de signos de violencia intrafamiliar y de riesgos de adicciones, educación para la salud reproductiva, prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), salud mental y salud oral preventiva, educación nutricional y refuerzos de las vacunas.
- Mujeres Embarazadas: Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento de la lactancia materna.
- Mujeres en Edad Fértil: Planificación familiar, consejería reproductiva, citología cervicouterina y examen del seno y cáncer de cervix.
- Hombres y Mujeres Mayores de Cuarenta y Cinco (45) años: evaluación de riesgo cardiovascular.
- Familia y Comunidad: Control de los factores de riesgo relacionados con el ambiente familiar, la vivienda, la comunidad y el medio ambiente, orientados al mejoramiento de las relaciones interfamiliares y el ambiente físico interdomiciliario, así como la conformación de grupos de apoyo comunitarios para la prevención de problemas de salud de tipo crónico, accidentes y desastres.
3. Atenciones Ambulatorias del Primer Nivel para la Recuperación de la Salud:
- Niños Menores de Diez (10) años: Infección respiratoria aguda, otitis, amigdalitis, enfermedad diarreica aguda, neumonía, parasitismo intestinal, recuperación nutricional, conjuntivitis, meningitis, enfermedades de la piel, pediculosis enfermedades renales y
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reumáticas. Atención del trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión urgente al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves de acuerdo con las normas de referencia y contrarreferencia.
- Adolescentes: Infección respiratoria aguda, parasitismo intestinal, enfermedades de la piel, pediculosis. Atención del trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.
- Puerperio: Control de puerperio y complementación nutricional.
- Mujeres Entre los Veinte (20) y los Sesenta (60) Años: Atención a mujeres con NIC I, hipertensión arterial, enfermedad genitourinaria, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedad de la piel, gastritis aguda y crónica y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, mujeres con NIC II-III, colelitiasis, prolapso uterovaginal, trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.
- Hombres Entre los Veinte (20) y los Sesenta (60) Años: Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica, diagnóstico y remisión de apendicitis, y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, enfermedades de próstata y hemorragia digestiva, y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.
- Hombres y Mujeres Mayores de Sesenta (60) Años: Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias y enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda (bronquitis, enfisema y asma), enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica, artritis y problemas oftalmológicos; y trauma menor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de atención de los problemas oftalmológicos graves, enfermedades de próstata, neumonía grave y hemorragias digestivas; y trauma mayor urgente, incluyendo casos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.
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4. Atenciones de Enfermedades Endémicas: Los casos de paludismo, leishmaniasis, dengue, fiebre amarilla, filariasis, lepra y tuberculosis se atenderán de acuerdo con los lineamientos de los Servicios Preventivos de Carácter General.
5. Salud Oral:
- Niños de Dos (2) a Catorce (14) años: Educación sobre técnicas de cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, aplicación de sellantes especialmente de los primeros molares permanentes así como flúor, exámenes de diagnóstico y atención de urgencias odontológicas, de acuerdo a las normas de salud bucal.
- Mujeres Embarazadas: Exámenes de diagnóstico, educación sobre cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, profilaxis y detartaje y atención de urgencias odontológicas.
- Resto de la Población: Educación sobre técnicas de cepillado, identificación de dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo.
6. Atenciones Hospitalarias de Primer Nivel:
- Niños Menores de Diez (10) años: complicación de EDA, IRA y atención básica de accidentes, laceraciones y heridas.
- Adolescentes: Atención inicial de accidentes, laceraciones y heridas.
- Mujeres Embarazadas: atención del parto sin riesgo.
- Hombres y Mujeres Mayores de 20 Años: Neumonía grave, atención de accidentes, laceraciones y heridas, úlcera péptica, hemorragia digestiva.
7. Atenciones de recuperación de la Salud Ambulatorias del Segundo y Tercer Nivel (Consulta Especializada):
- Recién Nacido de Alto Riesgo: Atención de problemas perinatales.
- Menores de Un (1) Año: Neumonía grave y meningitis.
- Embarazada con Riesgo: Atención especializada del parto y puerperio.
8. Atenciones Hospitalarias del Segundo y Tercer Nivel:
- Atención del parto de alto riesgo y complicaciones del puerperio. Atención del recién nacido de alto riesgo. Complicaciones en EDA y neumonía grave al menor de un (1) año.
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PARRAFO: Las prioridades específicas serán ajustadas a la situación de cada municipio o provincia que cada entidad ARS/SNS estén encargados de administrar, previa aprobación de la SISALRIL.
ARTICULO 26o. PLAN DE ATENCION MATERNO INFANTIL. Como una estrategia de incorporación acelerada de los grupos vulnerables al Sistema Dominicano de Seguridad Social, se ofrecerá a las mujeres embarazadas y los menores de un año, lo siguiente:
1. Servicios Prenatales: Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación, exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y fomento de la lactancia materna.
2. Parto y Puerperio: Cuidado prenatal y atención del parto incluyendo el de alto riesgo. Control de puerperio, planificación familiar, complementación nutricional y fomento de la lactancia materna.
3. Planificación Familiar: Planificación familiar tanto quirúrgica como no quirúrgica, consejería reproductiva, citología cervicouterina y examen de seno.
4. Niños Menores de Un (1) Año: Inmunizaciones PAI, promoción de la lactancia materna, paquete de complementación nutricional, control y atención del niño enfermo (especialmente tratamientos de EDA e IRA).
TITULO II.
DE LAS CONDICIONES DE OPERACION DEL PLAN
BASICO DE SALUD
CAPITULO I.
DEL INICIO DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS Y DE LA CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL DERECHO
A SERVICIOS DE SALUD
ARTICULO 27o. DEL INICIO DE LA ATENCION. Una vez el afiliado y su familia se inscriban a una Administradora de Riesgos/Seguro Nacional de Salud recibirán inmediatamente los servicios de emergencias. El resto de los servicios contemplados en el Plan Básico de Salud les serán brindados treinta (30) días después.
ARTICULO 28o. DEL PERIODO DE CONSERVACIÓN TEMPORAL DEL DERECHO A SERVICIOS DE SALUD. Una vez finalizada la relación laboral o el aporte correspondiente a la cotización, el trabajador y su familia gozarán de los beneficios
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del Plan Básico de Salud hasta por sesenta (60) días más, contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando hayan estado afiliados a una ARS/SNS como mínimo durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de la desafiliación. Hasta tanto se adquiera la nueva afiliación, la Tesorería de la Seguridad Social pagará a las ARS/SNS el per cápita correspondiente a los 60 días señalados.
PÁRRAFO 1o. Durante el período de conservación temporal del derecho a servicios de salud, al afiliado y su familia le serán atendidas las emergencias, los servicios de atención primaria y aquellas enfermedades que venían en curso de tratamiento o las derivadas de una emergencia de acuerdo con las normas y procedimientos aceptados y con las definiciones de las leyes vigentes en el país. En todo caso la atención sólo se prolongará hasta la finalización del citado período. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito correrán por cuenta del usuario.
PÁRRAFO 2o. Es responsabilidad del afiliado del Régimen Contributivo y Contributivo Subsidiado, realizar los trámites correspondientes para la evaluación de su situación, la determinación del régimen al cual va a pertenecer y su consecuente afiliación.
CAPITULO II.
PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION
ARTICULO 29o. DE LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION. Para acceder al tratamiento de enfermedades o procedimientos definidos como de alto costo y complejidad por el CNSS, podrán exigirse períodos mínimos de afiliación al Sistema, que en ningún caso podrán ser superiores a 12 meses continuos o 18 discontinuos
PARRAFO 1o. El CNSS definirá las enfermedades crónicas respecto de las cuales se aplican los periodos mínimos de cotización.
PARRAFO 2o. Para fines de determinar los periodos mínimos de cotización se tendrá en cuenta el tiempo que de forma continua las personas hayan estado afiliadas al IDSS y/o a algún seguro de salud así como afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social.
PARRAFO 3o. Cuando el afiliado esté sujeto a períodos mínimos de cotización por alguna enfermedad presente al momento de la afiliación o desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en meses de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.
ARTICULO 30o. DE LAS EXCEPCIONES A LOS PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION. Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud,
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prevención de la enfermedad que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también el tratamiento inicial y la estabilización del paciente en caso de una emergencia.
PARRAFO 1o. La atención del parto y sus complicaciones no está sujeta a períodos mínimos de cotización. No obstante, el derecho al reconocimiento de las prestaciones económicas por maternidad requerirá que la afiliada haya cotizado por un período mínimo de ocho (8) meses en el período de los doce (12) meses anteriores al parto, y no ejecutar trabajo remunerado alguno en el periodo de licencia.
PARRAFO 2o. Cuando se suspende la cotización al sistema por seis (6) o más meses continuos, la antigüedad acumulada se recuperará una vez cumplidos seis (6) meses de la ultima afiliación.
CAPITULO III.
DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS
ARTÍCULO 31o. APLICACION DEL PAGO DE CUOTAS MODERADORAS. El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) podrá, previo estudio, establecer cuotas moderadoras cuando la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) compruebe de manera fehaciente que el uso generalizado de determinados servicios durante un período mínimo de un trimestre, supera la frecuencia promedio establecida como base para el cálculo del Plan Básico de Salud, afectando la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud (SFS).
PÁRRAFO 1º: El monto de la cuota moderadora será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) a propuesta de SISALRIL, el cual nunca será superior al porciento del costo del servicio que resulte de la diferencia porcentual entre el presupuesto para cubrir dichas intervenciones y el gasto real incurrido en las mismas.
PÁRRAFO 2º. El Consejo Nacional de Seguridad Social, basado en estudios de comportamiento de uso de servicios, costos y situación financiera del Sistema Dominicano de Seguridad Social, podrá ampliar o disminuir el rango y el monto de los cobros para las actividades, intervenciones y procedimientos sujetos al pago de cuotas moderadoras.
PÁRRAFO 3º. En todo caso el valor de las cuotas moderadoras estará sujeto a los límites que fije el CNSS, establecidos como un porcentaje del costo de los servicios afectados y de un valor porcentual del salario de los afiliados.
PÁRRAFO 4º. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado están exentos del pago de cuotas moderadoras.
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ARTÍCULO 32o. ACTIVIDADES SUJETAS AL COBRO DE CUOTAS MODERADORAS. Estarán sujetas al pago de cuotas moderadoras aquellas actividades donde se compruebe que exista una demanda superior a la estimada en el cálculo del Plan Básico de Salud y cuya incidencia afecte de manera directa la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud. Dichas cuotas sólo serán establecidas en aquellas intervenciones que causan el desequilibrio financiero y mientras el mismo perdure.
PÁRRAFO 1º. Las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y las de prevención de la enfermedad, no estarán sujetas al cobro de cuotas moderadoras, salvo que la SESPAS disponga lo contrario y así lo apruebe el Consejo Nacional de Seguridad Social.
ARTICULO 33o. DESTINO DE LOS RECAUDOS DE CUOTAS MODERADORAS. Los recaudos por concepto de cuotas moderadoras pertenecen a la ARS/SENASA y serán cobrados por las Proveedoras de Servicios de Salud a cuenta de las ARS/ SENASA. Estos recaudos serán estimados por la Tesorería de la Seguridad Social para efectos del reconocimiento del per capita a dichas entidades. Las ARS / SNS enviarán un informe mensual sobre las cuotas moderadoras a la SISALRIL y a la Tesorería de la Seguridad Social.
ARTICULO 34o. DEL SEGURO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD Y COSTO. Para garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo, incluidos en el Plan Básico de Salud, las Administradoras de Riesgos de Salud y el Seguro Nacional de Salud deberán contar con un seguro de garantía contra contingencias extraordinarias de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiarios cuyo monto mínimo será establecido por la SISALRIL.
PARRAFO 1o. Para este efecto el CNSS dispondrá la utilización con fines exclusivos a las atenciones de alto costo de una porción del per cápita y definirá periódicamente las enfermedades o procedimientos sujetos al Sistema de Redistribución de Riesgos.
PARRAFO 2o. Para efectos de lo señalado en el presente artículo se clasifican como enfermedades o tratamientos de alto nivel de complejidad y costo, los que se enuncian expresamente a continuación. El CNSS podrá ampliar o reducir este listado:
a) Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
b) Transplantes de órganos y tratamiento con diálisis para la insuficiencia renal crónica.
c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
d) Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor.
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e) Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos.
f) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.
g) Tratamiento médico-quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.
h) Reemplazos articulares.
ARTICULO 35o. El copago que asuma el usuario por concepto de medicamentos ambulatorios cubiertos por el Plan Básico de Salud, será del treinta por ciento (30%) de su valor comercial de venta al público, aplicable a las recetas que reciba el paciente, independiente del número de ellas que requiera en el año y de su costo. Los usuarios del Régimen Subsidiado no están sujetos al cobro de copago por este concepto.
PARRAFO 1º. El CNSS podrá, de conformidad con la disponibilidad general de recursos en los Regímenes Contributivo y Contributivo Subsidiado, excluir del cobro de copagos los medicamentos formulados para controlar una patología de manera permanente, en pacientes que deban inscribirse en programas especiales de control.
PARRAFO 2o. Las normativas relativas a los medicamentos estarán contenidas en los reglamentos que para tales fines se elaboren.
CAPITULO IV.
DE LA RELACION DEL PLAN BASICO DE SALUD CON LOS PLANES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
ARTICULO 36o. DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS. Se entiende por Planes Complementarios aquellos contratos pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.
PARRAFO. Estos planes constituyen modalidades alternativas no obligatorias de acceso a servicios de salud definidos en el presente artículo, en la que su característica esencial es el financiamiento mediante pre-pagos mensuales a las ARS contratadas, cubiertos por el afiliado, o por su empleador, o por ambos a la vez.
ARTICULO 37o. DE LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS. Son aquellas actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de
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Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquiera otra característica de atención, prestados y pagados en forma directa a los Proveedores de Servicios de Salud (PSS).
ARTICULO 38o. DE LAS ENTIDADES AUTORIZADAS PARA OFRECER LOS PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD. Los Planes Complementarios de Salud serán ofrecidos por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SENASA) a través de la red de Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) afiliadas.
PARRAFO: Las ARS y el SENASA requerirán de la autorización de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para ofrecer planes complementarios y para ello deberán establecer una separación técnica y financiera de esta actividad frente a las demás actividades de la entidad.
ARTICULO 39o. DE LAS ENTIDADES AUTORIZADAS PARA OFRECER LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE SALUD. Los Servicios Complementarios de Salud serán ofrecidos directamente por la Prestadora de Servicios de Salud seleccionada por el beneficiario.
PÁRRAFO I: Las PSS podrán ofertar servicios complementarios siempre que cuenten con la habilitación correspondiente de la SESPAS.
PÁRRAFO II: Los servicios o tratamientos odontológicos no contemplados en el Plan Básico de Salud podrán ser ofertados como servicios complementarios.
PÁRRAFO III: Los servicios complementarios serán reglamentados por el CNSS a propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
ARTICULO 40o. DE LA FINANCIACION. Los Planes Complementarios, así como los Servicios Complementarios serán financiados exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados, de los empleadores o de ambos, distintos a los cotizados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
ARTICULO 41o. DE LA OBLIGATORIEDAD DE AFILIACION AL SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL PARA OPTAR POR UN PLAN O SERVICIO COMPLEMENTARIO. Ninguna empresa, entidad o persona podrá ofrecer y prestar Planes Complementarios a personas que no estén cubiertas previamente por el Plan Básico de Salud.
PARRAFO: De comprobarse la omisión por cualquier causa de este requisito, dará lugar a la aplicación de las sanciones que contempla la Ley. Es responsabilidad de la entidad que ofrece los planes complementarios verificar que las personas que se inscriben estén afiliadas previamente al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
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ARTICULO 42o. PERIODOS DE CARENCIA, COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS. Las ARS/SNS que ofrezcan Planes Complementarios de Salud, podrán establecer para éstos, según su criterio, períodos de carencia o pactar períodos mínimos de afiliación para acceder a los beneficios, cuotas moderadoras y copagos; condiciones que deberán establecerse previamente y quedar claramente definidas en los contratos de acuerdo a las normas aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.
ARTICULO 43o. CONDICIONES PARA LA APROBACION Y PRESTACION DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS. Los Planes Complementarios, deberán ser registrados y aprobados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, los cuales se ajustarán a la normativa vigente para estos casos dictada por el Consejo Nacional de Seguridad Social, con sujeción además a los siguientes requisitos:
a) Nombre y contenido de la actividad, procedimiento o guía de atención que se aspira a ofrecer.
b) Descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente, inherentes a lo ofrecido.
c) Costo y forma de pago del plan.
d) Descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos.
PARRAFO. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales podrá solicitar en cualquier momento información adicional o complementaria en relación con el contenido, condiciones y demás aspectos que considere necesarios referente a los Planes Complementarios.
ARTICULO 44o. VIGENCIA. El presente Reglamento rige a partir de la fecha de su promulgación y publicación por parte del Poder Ejecutivo.
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